הרטבת לילה ילדים

מי מטפל בהרטבת לילה?

הטיפול בהרטבת לילה יכול להינתן על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה. יש רופאים שעברו התמקצעות ספציפית בתחום וגם מומחים מתחום הנפרולוגיה והאורולוגיה עוסקים באופן טבעי בבעיות הקשורות בהרטבת לילה.

מהן אופציות הטיפול בהרטבת לילה?

נזכיר שכתבנו ששילוב של שינויים התנהגותיים ותוספת של טיפולים התניתיים ו/או תרופתיים. אפשר גם לשלב.

מהם השינויים ההתנהגותיים שהינם חלק מהטיפול בהרטבה בילדים?

נתחיל בלהגיד שלשינויים התנהגותיים חשיבות גדולה בטיפול בהרטבת לילה.
מתן הסבר לילד על התופעה – מתן הסבר מכיל לילד (וגם להורים) על התופעה ועל כך שהיא מאוד נפוצה וגם ילדים אחרים סובלים ממנה (גם אם הם לא מספרים). חשוב מאוד לא להאשים את הילד או לגרום לו תחושה שהוא לא בסדר או להטיל עליו את הקושי הטבעי שנוצר בהתארגנות בבוקר לאחר שהרטיב. בוודאי לא להעניש, זה ברור מאליו. לא את הילד וגם לא את עצמכם אגב.
הימנעות מהתאפקות – חשוב להדריך את הילד ללכת ולהתרוקן בכל פעם שהוא מרגיש צורך ולא להתאפק או לדחות את ההליכה לשירותים. חשוב גם לעיתים להדריך את הילד ללכת להתרוקן באופן מתוזמן במועדים מסויימים. למשל, ביציאה להפסקה או לפני חזרה לשיעור במהלך בית הספר. גם בבית אפשר למצוא רגעים שיהיו מועדים מוסכמים להליכה לשירותים, גם אם הוא לא ממש חושב שיש לו פיפי. כך מתבססים הרגלים של התרוקנות טובה והימנעות מהתאפקות.
הימנעות מאכילת מזונות עתירים בסוכר, מזונות מלוחים ושתיית משקאות שיש בהם קפאין – קודם כל זה לא בריא (ראו קישור לפרק על מזונות מעובדים בילדים) ובהקשר של הרטבה, מזונות אלו גורמים להשתנה מרובה יותר על ידי ספיחת מים מוגברת בכליות.
הגבלת שתייה בשעות הערב – מומלץ להגביל את כמות השתייה בשעות הערב ואף להימנע משתייה כשעה-שעתיים לפני השינה. חשוב שזה לא יבוא על חשבון כמות הנוזלים היומית שהילד צריך ויש להקפיד שהילד ישתה מספיק במהלך היום.
התרוקנות כפולה לפני השינה – הכוונה היא להקפיד על הטלת שתן לפני השינה באופן כזה שהילד מטיל שתן, ממתינים כמה דקות ואז הולכים שוב להטיל שתן. מטרת ההתרוקנות הכפולה היא לרוקן באופן מלא יותר את השלפוחית. באופן מעשי, מרבית הילדים יטילו שתן לפני המקלחת/האמבטיה של הערב, ילכו להתלבש ולטקס הערב והשינה ואז יש לתזמן הטלת שתן נוספת. המהדרין מוסיפים גם התרוקנות שלישית, ממש לפני נשיקת הלילה טוב וההרדמות.

הגברת המוטיבציה לתהליך – ניתן להיעזר בתגמול בפרסים עבור התמדה בתהליך ושיתוף הפעולה שמצריכים שינויים מצד הילד, יותר מאשר עבור הצלחה בשמירה על לילות יבשים כדי לא לייצר תסכול עבור ילדים שלא חווים הצלחה מיידית בתהליך. יחד עם זאת ניתן לעשות יומן בו מקבלים חייכן/כוכב על כל לילה יבש ומסכמים מראש על פרסים שונים בהתאם להתקדמות. מובן מאליו שוב, שאין "לגזול" מהילד הצלחות במידה ויש חוסר הצלחה או הישנות, וכל המודל צריך להיות כולו חיובי ולא שלילי.
ניתן לנסות שינויים אלו במשך מספר חודשים לפני שמתקדמים לתוספת טיפול כזה או אחר, בהמתנה ששינויים אלו יחד עם הבראה ספונטנית יעשו את שלהם. במידת הצורך, אפשר כמובן להתקדם ולהוסיף טיפולים כאלה ואחרים כבר בשלבים מוקדמים יותר, הכול כמובן מאוד אינדיבידואלי.

מהם הטיפולים ההתניתים שהינם חלק מהטיפול בהרטבת לילה בילדים?

טיפולים התניתים הם למעשה שימוש בפעמוניות.

 איך פעמונית עובדת? לפעמונית יש חלק של סנסור המזהה רטיבות וחלק שמשמיע קול/רוטט בתגובה ומעיר את הילד.

איך משתמשים בפעמונית? את הפעמונית שמים על התחתונים או על המיטה. חשוב להסביר לילד/ה ולהדריך אותו/ה במה אמור לקרות עם הפעמונית ואיך מתנהלים. שיתוף הפעולה של הילד/ה והמשפחה שלו חיוני להצלחת התהליך. ברגע שהפעמונית מצלצלת/רוטטת והילד/ה מתעוררים, הם צריכים ללכת לשירותים ולהשתין על מנת לסיים את ההתרוקנות. עם החזרה למיטה מחליפים בגדים ומצעים ומחברים את הפעמונית מחדש. אם הילד/ה לא מתעוררים בהתחלה בתגובה לצלצול/לרטט אז ההורים צריכים להעיר את הילד ולעזור לו להשלים את התהליך.

הטיפול מבוסס על מודל התניה, כלומר הצפצוף של הפעמונית בתגובה לרטיבות מלמד את הילד להתעורר לצורך הטלת שתן לפני שכל השתן בורח. הפעולה מחזקת את הרפלקס העצבי שמונע את כיווץ השלפוחית בתגובה להצטברות השתן ומאפשר להמשיך ולאגור שתן בשלפוחית כדי שלא יברח.

אז למה לא פשוט להעיר את הילד באמצע הלילה וזהו? זה נכון שלהעיר את הילד באמצע הלילה, עבור ילדים המרטיבים פעם אחת בלילה, הוא אמצעי יעיל כדי להעביר לילה יבש, אבל אין בתהליך הזה שום התניה שתעזור לילד להתקדם ולעזור לו להפסיק להרטיב ולכן שיטה זו מומלצת פחות.

מה החסרונות בשימוש בפעמונית? האפקט הטיפולי של שימוש בפעמוניות אינו מיידי ולוקח זמן כיוון שמדובר בתהליך של התניה. צריך לחוות את התהליך של הרטבה, צלצול, התעוררות והתרוקנות כמות מסויימת של פעמים על מנת שתיווצר ההתניה. התהליך דורש שיתוף פעולה ורצון של הילד/ה וההורים ולוקח כ- 3-4 חודשים. הטיפול מתאים יותר לילדים הקטנים יותר ופחות לילדים הגדולים יותר, וכ-30% מהמשפחות יפסיקו את הטיפול באמצע מסיבות שונות.

מהם הטיפולים התרופתיים שהינם חלק מהטיפול בהרטבה בילדים?

הקו הראשון של הטיפול התרופתי בהרטבת לילה הוא בתרופה הנקראת Desmopressin (יש גם קו שני של טיפול תרופתי המיועד למקרים עמידים ו/או הישנויות). מדובר למעשה בתחליף של אותו הורמון נוגד השתנה (ADH, לעיתים תפגשו אותו בשם אחר הנקרא וזופרסין) שגורם לספיגת השתן בכליה והפחתת יצירת השתן המגיע לשלפוחית.
קיימות פורמולציות שונות לתכשיר – טבליות, טבליות תת לשוניות שנוחות בילדים קטנים שאינם בולעים כדורים ותרסיס לאף. יש לזכור שכטיפול בהרטבת לילה לא משתמשים בתרסיס לאף.
איך משתמשים בתרופה? את התרופה נוטלים שעה לפני השינה כאשר יש להפסיק לשתות כשעתיים לפני השינה בשל תופעת הלוואי העיקרית של התרופה (הנדירה) שהיא דילול מלחים בדם (היפונתרמיה). תופעת לוואי זו נדירה כאמור, ואין צורך במעקב כלשהוא (גם לא בדיקות דם) אלא רק להקפיד לא לשתות כאמור. בנוסף, אין לטפל באופן זמני במידה והילד חולה (חום, משלשל, מקיא, אוכל ושותה פחות כך שהוא מכניס באופן טבעי פחות מלחים ונוזלים), ובמידה ומופיעים כאבי ראש חריגים יש לפנות ולהיבדק על ידי רופא כיוון שכאבי ראש כאלה הם סימן ראשון לירידת ריכוז הנתרן בדם. שוב, נדיר מאוד ומדובר בתרופה מאוד בטוחה.
לאחר כשלושה חודשים, במידה והטיפול מוצלח, מנסים להפסיק את הטיפול באופן הדרגתי כיוון שהפסקה הדרגתית עוזרת במניעת הישנות. לרוב הירידה ההדרגתית תעשה על ידי הפחתת מינון אך יש גם שיטות, אולי פחות טובות, של הפסקה למשך מספר לילות, כל פעם למשך מספר לילות ארוך יותר. הרופא שמטפל בכם ידריך אתכם. לאחר מכן אפשר להשתמש בתרופה באופן חד פעמי במקומות בהם הילד/ה רוצים להרגיש בטוחים יותר בלילה גם אם הוא חווה הצלחה משמעותית (למשל כשהולך לישון אצל חברים).
מה החסרונות בשימוש בתרופה? מצד אחד בהשוואה לפעמונית האפקט של הטיפול התרופתי מהיר יותר ודורש פחות שיתוף פעולה מצד הילד ומשפחתו ופחות מחויבות. אבל יש לתרופה, כמו לכל תרופה, תופעות לוואי ושיעור ההישנות בהפסקת טיפול גבוה יותר. הטיפול גם כנראה פחות מוצלח בילדים שיש להם בעיה של קיבולת ופעילות של שלפוחית השתן.

האם טיפול אחד יעיל יותר או פחות מהשני?

שאלה טובה. כבוגרים של האתר אתם כבר יודעים דבר או שניים בקריאה ביקורתית של מאמרים. אז מאמרים טובים כאלה קשה לעשות, בטח על כמות גדולה של ילדים. אז יש הרבה מחקרים קטנים שמחקרים גדולים אחרים (הנקראים סקירות שיטתיות או מטה-אנליזות) מנסים לסכם ולהוציא מהם מסקנות. ואז נכנסים לכל מיני מגבלות של הגדרות ואיזה ילדים נכנסים למחקרים (בחלק מהמחקרים מערבבים הרטבת לילה חד-תסמינית ורב-תסמינית שברור שיתנו תוצאות שונות) ואיך מגדירים הצלחה ואיך מגדירים הצלחה חלקית וכדומה.
אבל בגדול מבחינה מחקרית/מדעית:
פעמונית לעומת כלום כנראה יעילה יותר. הגיוני. אבל נזכור שגם במי שלא נטפל תהיה הבראה ספונטנית שלא ניתן לצפות אותה.
טיפול תרופתי לעומת כלום כנראה יעיל יותר. שוב, הגיוני, ושוב נזכור את העובדות על המהלך הטבעי.
פעמונית מול טיפול תרופתי – שניהם כנראה יעילים באותה מידה, אבל לטיפול התרופתי כנראה יש אחוזי הישנות גבוהים יותר מאשר לטיפול בפעמונית.

איך מגדירים חוסר תגובה לטיפול ואיך מגדירים הישנות לאחר טיפול מוצלח?

חוסר תגובה לטיפול מוגדר כשיפור של פחות מ- 50% בהשוואה למצב שלפני התחלת הטיפול בהינתן שהטיפול ניתן בצורה טובה (ניסיון של 3 חודשים בפעמונית, תרופה במינון טוב ובהיענות לקיחה טובה או בשילוב שלהם). מקומם של ילדים אלו בהפניה למרפאת הרטבה לצורך העמקת הבירור והטיפול בהתאם והוא מעבר לתוכן של פרק זה.
הישנות לאחר טיפול מוצלח מוגדרת כלפחות הרטבה אחת בחודש.

מה עושים במקרה של הישנות?

קודם כל עוצרים רגע וחושבים שוב אם לא פספסנו בעיה אחרת שהסתתרה ושיש צורך לטפל בה במקביל. זה הזמן לקחת שוב את סיפור המחלה, לבצע בדיקה גופנית טובה ולשקול הרחבת הבירור. בחלק מהמקרים נגלה משהו ובחלק לא נגלה כלום.
באופן פרקטי, כדאי לחזור לטיפול שבו הייתה ההצלחה האחרונה הטובה ביותר, בין אם זה פעמונית ובין אם זו תרופה. עבור פעמונית, ילדים שמצליחים בטיפול וסובלים מהישנות יכולים לחדש את הטיפול שלרוב יהיה קצר יותר בשל התניה מוקדמת מהצלחת הטיפול הראשון. עבור טיפול תרופתי, חשוב להקפיד שיש התאמה טובה של המינון ושל תהליך הפסקה הדרגתי.
לעיתים אפשר לשלב בין טיפול בפעמונית לטיפול תרופתי ולנסות להרוויח מהתועלת של שניהם ביחד.
במקרים אחרים ניתן לעבור לטיפול בתרופות שהן קו שני כאשר טיפולים אלו יינתנו לרוב על ידי רופאים המומחים בטיפול בהרטבה:
תרופות אנטיכולינרגיות – תרופות אלו עובדות על מנגנון העצבוב של שלפוחית השתן ומפחיתות את כיווץ שריר שלפוחית השתן. יש לתרופות אלו תופעות לוואי הכוללות עצירות, יובש בפה, דופק מהיר ודפיקות לב, שינויים בהתנהגות ולעיתים אף עצירת שתן.
תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון טריציקליים – לתרופות אלו פעילות במספר מנגנונים, הן במערכת העצבים המרכזית והן על תפקוד השלפוחית. יש להן תופעות לוואי רבות, בעיקר לבביות.

מה המקום של טיפולים משלימים בטיפול בהרטבת לילה?

קיימות עדויות מחקריות חלשות כדי לתמוך בטיפול כזה או אחר. אני ממליץ לפנות לאפיקים האלה רק לאחר שמיציתם את האפשרויות האחרות ומתוך הבנה עמוקה של היכולת האמיתית שלהם לעזור באמת אל מול העלויות שלהם.

מה המקום של טיפול רגשי בטיפול בהרטבת לילה?

אני חושב שלטיפול רגשי יכול להיות מקום חשוב כחלק מהטיפול בהרטבת לילה משני היבטים. פעם אחת, ברור שאצל חלק מהילדים יש גורמים רגשיים כאלה ואחרים, שגם אם אינם הסיבה הישירה והיחידה להרטבה, הם בוודאי תורמים, וזיהוי הגורמים האלה יחד עם טיפול מכוון לילד/ה ולמשפחתו, בוודאי יסייעו להצלחת הטיפול. פעם שניה, עצם ההרטבה עצמה יכולה ליצור אצל חלק מהילדים תחושות תסכול עמוקות, פגיעה קשה בדימוי ובביטחון העצמי ותהליך הטיפול גם הוא דורש תמיכה הן לילד/ה והן להורים שהם גם חלק וגם מלווים את התהליך.

לסיכום, פרק ארוך ומפורט לגבי בעיה שכיחה ומציקה בילדים. החדשות הטובות הן שזה שכיח וזה עובר לבד גם בלי לעשות כלום אצל רוב הילדים. אבל לפעמים, צריך להתערב בתהליך ולעזור לו ואני מקווה שהפרק הזה ייתן לכם את המידע לבחור את מה שמתאים לילד/ה שלכם ולכם. ולא פחות חשוב, לבחור את המטפל הנכון שילוה אתכם.

בהצלחה.